Медицинский юрист — о халатности врачей и деле Мисюриной Что такое врачебная ошибка и за что доктор в России может попасть в тюрьму

— По каким статьям могут привлечь врача в России?

— Уголовных статей достаточно много. Основные — это статья 109 Уголовного кодекса («Причинение смерти по неосторожности») и статья 118 («Причинение тяжкого вреда здоровью по неосторожности»). Также существуют статьи «Неоказание помощи больному», «Заражение ВИЧ-инфекцией», «Незаконное осуществление медицинской деятельности», «Халатность». Максимальное наказание по этим статьям — два года лишения свободы, а по некоторым частям — более пяти лет.

Статья за халатность распространяется исключительно на должностных лиц в государственных учреждениях, то есть тех, кто занимается административно-хозяйственными и распорядительными функциями. В целом у следственных органов и судов есть большой арсенал, чтобы привлечь виновных лиц.

— Какие недостатки есть у этих статей с юридической точки зрения?

— С какой стороны баррикад посмотреть. Со стороны СК, наверное, недостатки есть, потому что по большинству статей время привлечения к ответственности — два года с момента совершения преступления. Пока следствие очухается, пока пройдет экспертиза, пока заведут дело и состоится суд, время истечет. Часто бывает, что из-за этого избегают ответственности на самом деле виновные медицинские работники.

— Как отличить врачебную ошибку от причинения смерти по неосторожности?

— В медицинском праве есть множество понятий, которые законом четко не определены: например, термины «врачебная ошибка», «дефекты медицинской помощи», «недостатки медицинской помощи», «ятрогения» не равнозначны, и их часто используют неправильно.

Самый распространенный термин — «врачебная ошибка» — тоже не имеет четкого юридического определения. Я опираюсь на версию профессора Давыдовского, который в 1941 году сказал, что врачебная ошибка — это добросовестное заблуждение врача, основанное на несовершенстве современного состояния медицинской науки и методов ее исследования, либо вызванное особенностями заболевания пациента, либо объясняемое недостатками знаний и опыта врача, однако без элементов халатности, небрежности и профессионального невежества. То есть это ошибочное действие врача, но без его вины. Такое может произойти из-за незнания доктора, непредсказуемой реакции человеческого организма, атипичного течения заболевания, да и в любом случае медицина не является до конца изученной областью науки.

Из-за СМИ, пациентов и отчасти юристов фраза «врачебная ошибка» приобрела обратный смысл и обозначает неверное виновное поведение врача, которое может привести чуть ли не к смерти. Это приводит к неверной оценке действий врачей и необоснованной агрессии пациентов. Но вообще нет смысла использовать это не закрепленное на нормативном уровне понятие, которое вносит ложный смысл и всех путает.

За что могут осудить врача

— Тем не менее как отличить врачебную ошибку от смерти по неосторожности? И часто ли нашим судам удается это сделать?

— Медицинская ошибка — это не то же самое, что причинение смерти по неосторожности, как минимум потому что ошибка обозначает действие или бездействие врача, а смерть отражает возможное последствие такой ошибки.

На самом деле это ключевой вопрос, потому что нет без вины виноватых. Любая вина может быть умышленной или неосторожной. Относительно медработников мы обычно говорим о неосторожной вине, потому что второй вариант скорее из области казуистики. Неосторожная вина — это легкомыслие либо небрежность. Первое близко по смыслу к самонадеянности, второе — к халатности.

Однако может быть и двойная форма вины. Например, врач назначил пациенту препараты не по инструкции, а исходя из собственных соображений и опыта. Такая практика — это неотъемлемая часть медицинской деятельности в России. Например, по данным Европейской комиссии более 50% лекарств, которые выписывают детям в России, вообще не разрешены для использования в младшем возрасте. Такие действия следует квалифицировать как умышленные, но вот вина по отношению к наступившим в результате последствиям будет неосторожная.

Елену Мисюрину осудили по статье 238 УК РФ («Оказание услуг, не отвечающих требованиям безопасности»). Эта статья как раз подходит для ситуаций, когда врач назначает лекарства офф-лейбл (не по стандартам и инструкциям. — Прим. ред.). Статья предполагает умышленное оказание услуг, не отвечающих требования безопасности, и неосторожную вину врача в смерти пациента. То есть Мисюрина  якобы намеренно провела небезопасную процедуру, которая привела к смерти пациента. Это абсурдно.

— Где грань между ошибкой и статьей?

— Врачебная ошибка не попадает под состав преступления, потому что это невиновное деяние. Смерть пациента не всегда равна преступлению. Между преступлением и последствиями должна быть доказанная причинно-следственная связь.

— Конечно.

— Вы сказали «конечно», но на самом деле здесь все очень тонко. Связи могут быть прямыми и косвенными — их определяет судебно-медицинская экспертиза (СМЭ). Если связь косвенная, то это не преступление. Например, пациенту оказали небезопасную медицинскую помощь, и вскоре он умер. Вина медработников, безусловно, есть, но остается вопрос: а есть ли связь между действиями врача и смертью пациента? Если думать логически и торопиться с выводами, то да. А на самом деле после приема у врача и перед смертью могло произойти что угодно. Например, пациенту назначили лекарства, а он их не принимал. Либо у него произошло атипичное развитие заболевания. Существует миллион факторов, которые неподвластны медицинским работникам.

— Обязан ли врач придерживаться определенных стандартов лечения, по которым можно судить о качестве его работы?

— Конечно, существует порядок оказания медпомощи, клинические рекомендации, протоколы лечения, а также национальные руководства. Но непонятно, что из этого главное, а что второстепенное, что делать врачу, если подобных норм вообще нет. А в некоторых медицинских сферах дела обстоят именно так. В своей объяснительной Мисюрина написала, что технологии проведения данной операции (трепанобиопсии. — Прим. ред.) не существует, она основана только на клинической практике. Поэтому я не понимаю, почему СК говорит, что Елена Николаевна нарушила «методику, тактику и технику» выполнения процедуры. Ее нельзя нарушить, потому что ее просто нет.

Может ли врач действовать на основании сложившейся клинической практики? У этого вопроса нет ответа, поэтому одна СМЭ может сказать одно, а другая — другое. Это касается всех сфер российской медицины. Поэтому, наверное, несколько лет назад наш министр здравоохранения сказала, что все клинические рекомендации нужно переназвать клиническими руководствами. Но пока воз и ныне там.

Как часто врачи в России попадают в тюрьму

— По каким статьям чаще всего судят врачей?

— Самые популярные статьи — 109-я («Причинение смерти по неосторожности»), 118-я («Причинение тяжкого вреда здоровью по неосторожности) и 124-я («Неоказание помощи больному»).

— Часто ли российский суд выносит обвинительный приговор по этим делам?

— До реального заключения доходит не много дел, намного чаще дают условные сроки.

— Почему Следственный комитет хочет изменить систему и ужесточить законодательство?

— Думаю, что у него не хватает инструментов. Срок давности большинства статей — всего два года, поэтому, кстати, переквалифицировали дело Мисюриной со 109-й статьи в 238-ю. Но и эта статья не дает следователям достаточного маневра. Она вроде бы удобная: услуги оказаны небезопасно — и вот оно, преступление. Однако статья предполагает умышленную фору вину, и это доказать достаточно сложно. В последние годы эта статья часто используется некорректно, потому что вину никто не доказывает.

Поэтому полагаю, СК намерен ввести новый формальный состав, предусматривающий ответственность за неосторожные преступления. Это абсурд, потому что будущая статья будет подразумевать покушение и приготовление к неосторожному (ненамеренному) преступлению. Этой статьи [по логике] просто не может быть, хотя у нас, конечно, может быть всякое. Также могу предположить, что Следственный комитет хочет вновь криминализировать причинение по неосторожности вреда средней степени тяжести.

Как доказать, что врач не виноват

— Как следователи собираются доказывать, что врач умышленно совершил то или иное действие?

— Никак — так же, как и в случае Елены Мисюриной. Очевидно, что она неумышленно оказывала медицинские услуги, не отвечающие требованиям безопасности (что, кстати, тоже должным образом не доказано) и не рассчитывала, что пациент умрет. Летальный исход сам по себе не может свидетельствовать о небезопасной медицинской помощи.

— Всегда ли судебно-медицинские экспертизы, которые, по сути, решают судьбу врачей, компетентны?

— Не могу ответить положительно. Экспертиза превратилась в поле для личностных оценок и выводов, которые не имеют под собой законодательной и доказательной базы. Одна экспертиза может сказать одно, а другая — другое. Когда говоришь об этом судьям, они не хотят слушать, потому что экспертиза, проведенная в государственном учреждении, для суда является абсолютной истиной. Суду не хочется иметь сложные варианты и пути решения.

— Бастрыкин много говорил о ятрогенных преступлениях — что это такое?

— В принципе не совсем корректно говорить о ятрогенных преступлениях, потому что законодательно нет такого понятия, как «ятрогения». Но оно есть в МКБ (Международной классификации болезней. — Прим. ред.), где написано, что ятрогения — это любые нежелательные последствия, связанные с вмешательством медицинских работников вследствие как правильных, так и неправильных действий. То есть это почти то же самое, что и врачебная ошибка.

Ятрогения необязательно подразумевает вред здоровью. Я бы вообще сравнила ятрогенный травматизм с производственным или спортивным. Ятрогения не говорит о виновности врача, она говорит просто о любых нежелательных последствиях для пациента.

— Как отличается законодательство о медицинских преступлениях в Европе и Америке от нашего?

— Насколько я знаю, там оно более упорядоченное и нормативные акты существуют многие десятилетия, а в Англии вообще сотни лет, и только иногда в них вносят поправки. У нас происходит бесконечная чехарда законодательной базы, никто не успевает адаптироваться и вникнуть. Органы надзора, кстати, тоже.

— Можно ли назвать приговор Мисюриной ожидаемым?

— Говорить сложно, но такой хаос в юридических аспектах медицинских дел рано или поздно должен быть дать настоящее осложнение. Думаю, участники дела не придавали ему такого большого значения, потому что все понимали, что вины доктора нет, что правда будет обнаружена и все закончится хорошо.

— Почему СМЭ признала ее виновной, а медсообщество утверждает, что такая процедура не могла привести к смерти пациента?

— Вы хотите от меня простого ответа на очень сложный вопрос. Для этого нужно провести полноценную медико-правовую оценку дела от А до Я, в том числе разобраться и в периоде нахождения пациента в «Медси», а также расследовать в должной мере причину его смерти.

— Можно ли было избежать такого приговора?

— Потенциально можно. Я не говорю, что работал плохой адвокат, и не знаю, использовал ли он многие наработки, которые можно использовать. В таких делах можно оперировать понятиями: «обоснованный риск», «критерии безопасности», «отсутствие методик» и так далее. Игра в эти определения часто приносит свои плоды, потому что судьи больше опираются на юридические аспекты, чем на медицинские. А мы переводим им с медицинского на юридический, подталкивая к правильному решению.

— Можно ли добиться пересмотра дела?

— Несмотря на то что наше законодательство заточено на приговоры, пересмотр дела возможен. Думаю, что приговор не отменят, но меру наказания изменят с двух лет на один год либо на условный срок.

— Почему?

— Потому что уже звучали высказывания публичных лиц, что суд вынес правильное заключение и неправильно в нем сомневаться. Может быть, благодаря ближайшим выборам президента что-то поменяется в лучшую сторону и приговор совсем отменят. Даст бог.

— Почему многие говорят о новом «деле врачей»?

— Потому что приговор Елене Мисюриной не единственный. Таких примеров много, достаточно открыть «Яндекс» и вбить заветные слова. Пока не надо называть это «делом врачей», но врачи иначе и не могут оценивать происходящие события. Если медработников начнут сажать за любые неблагоприятные исходы, то, по сути, их будут сажать за их профессиональную деятельность. Многие врачи знают Елену Николаевну как хорошего специалиста и понимают, что ее действия никак не могли быть связаны со смертью пациента.

— Как пациенту защитить свои права, если кажется, что врач схалтурил или причинил вред здоровью?

— Во-первых, пациентам следует стремиться искать врачей, с которыми есть определенное понимание. Нужно найти такого врача, который на простом языке может объяснить все про заболевание…

— Это, конечно, здорово, но большая часть населения Москвы лечится в государственных поликлиниках…

— Серьезно? Я не хожу туда. Ну да, будем отталкиваться от реальности. Для начала нужно разобраться, что случилось. Не стоит делать упор на результат оказанных услуг, потому что вам никто не может гарантировать выздоровление или улучшение здоровья. Казалось бы, я говорю очевидные вещи, но пациенты хотят гарантию на оказание медицинских услуг, и все, что не соответствует их ожиданиям, они считают плохой работой врача. Во-вторых, нужно найти другого врача, который даст правильную оценку действиям своего коллеги. Хотя в России все плохо с этикой, и часто, приходя к врачу, мы слышим: «Ну где же тебя так?» С независимыми экспертизами тоже, к сожалению, не все хорошо.

Пациентам в принципе сложно добиться возбуждения уголовного дела. Сложно и в гражданских судах, потому что в этом случае бремя доказывания лежит на плечах самих пациентов. Все думают, что если пойти в суд с болью, слезами и болячками, которые кажутся очевидными, то все будет ясно и определенно.

В суд нужно идти уже с доказательной базой и все принести на блюдечке. А вообще, с самого начала нужно понять, чего вы хотите: денег или мести. Если денег — вам в гражданский суд. Если наказать врача — это уголовное право. А лучше просто прийти к врачу и поговорить.